腹水是指腹腔内液体病理性积聚，是一种体征而非疾病。当积液量很小时，患者可以无症状。随着积液增多，可表现为腹胀腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心、呼吸困难。
临床上经常会遇到腹水患者，多为肝硬化引起。但事实上，除了肝硬化，腹水还有各种复杂的病因，涉及多系统、多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因，以及腹水病因的诊断思路。
腹水的常见病因
1. 肝脏及门脉系统疾病
1.1 肝硬化性腹水
慢性肝病，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等均可进展为肝硬化，腹水是肝硬化最常见的并发症之一。
目前，认为肝硬化腹水的原因是门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增加、其他血管活性物质分泌或活性增加、低白蛋白血症和淋巴回流受阻(表1)。
表1肝硬化腹水的发病机制
1.2 非肝硬化性腹水
除了肝硬化，其他原因也会导致门静脉高压，进一步导致腹水。因为常见的疾病：
前窦引起的门静脉高压：最常见的是门静脉血栓形成，其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门静脉高压。
后窦引起的门静脉高压症：常见原因为布-加综合征。
2. 恶性肿瘤
由各种恶性肿瘤引起的恶性腹水(MA)是腹水的第二大常见原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等腹外肿瘤。同时，高达20%的MA病例具有不明确的原发肿瘤。
胃癌和卵巢癌患者更容易在首次诊断时发生MA，而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年发生MA。
MA的机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发性肿瘤表达的血管内皮生长因子可促进肿瘤血管生成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁新生血管增多有关。腹腔内的肿瘤细胞也会直接堵塞淋巴通道，导致腹腔内积液。
3. 心血管系统疾病
心血管疾病，如充血性心力衰竭、心包炎、肝静脉以上下腔静脉阻塞等。可导致静脉回流受阻，腔静脉及其分支压力增加，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促进腹水。
4. 肾脏疾病
如肾小球肾炎、肾小管疾病、晚期肾功能衰竭等肾脏疾病，尿蛋白增多，血清蛋白丢失严重，导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。
5. 胆管和胰腺炎症或损伤
由炎症和/或胆管和胰腺破坏引起的腹水在外伤、急性和慢性胰腺炎以及胰腺假性囊肿破裂中更常见。
6. 感染
可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中90%的结核性腹膜炎可引起腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可引起乳糜腹水；衣原体性传播感染导致盆腔感染和腹水。
7. 结缔组织病
结缔组织病是腹水的原因，系统性红斑狼疮是最常见的原因。
8. 其他病因
腹水的其他原因包括：
低白蛋白血症：白蛋白丢失性肠病和营养不良；
乳糜性腹水：原发性乳糜性腹水罕见，常见于淋巴发育不良。继发性乳糜腹水的原因是多方面的，包括肝硬化、恶性肿瘤、结核病、丝虫病等。创伤性乳糜腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫引起。
其他腹膜疾病：惠普尔病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变性等。
通过SAAG对腹水进行分类
检测血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)有助于确定腹水的病因，对于既往无肝病史且首次就诊的腹水患者，有助于诊断腹水的病因。SAAG是同一天测得的血清白蛋白和腹水白蛋白之差(“同一天测”是关键！)。SAA 11 g/L有97%的概率出现门静脉高压性腹水。腹水与SAA & lt；11 g/L多为非门脉高压。
识别思路如下：
图SAAG诊断腹水原因流程图
参考资料：
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